ในระยะเวลา 2 เดือนที่ผ่านมานี้ ท่านมีอาการ พฤติกรรม หรือความรู้สึกต่อไปนี้มากน้อยเพียงใด โปรดทำเครื่องหมายลงในช่องที่แสดงระดับอาการที่เกิดขึ้นกับตัวท่าน ตามความเป็นจริงมากที่สุด
ขอบคุณข้อมูลจากกรมสุขภาพจิต (http://203.157.71.172/download/survbaby_program/file/EvaluationForm-Strain.pdf)